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專欄文章
分類 內科
標題 洗腎病人的乾體重
關鍵字 乾體重/洗腎/理想體重/水份的平衡/高血壓/心衰竭/肺水腫/ 低血壓 
發表日期 2011-05-11
作者 蔡鴻基醫師 
服務院所 家綾診所 
文章內容

洗腎病人的乾體重

乾體重是專門為腎友設定的體重,力求保持體內水份容積的正常,避免瀦積或不足而影響到血液循還的穩定。
乾體重和常說的「理想體重」是不同的,理想體重是為防止人體過度肥胖或消瘦而界定,而乾體重則是用來評估腎友之水份(濕體重)過量或不足。
乾體重應該是最接近「真正體重」的體重。簡單地說:乾體重是病人可以感到最舒適的最低體重,洗腎過程中無不適或降血壓的現象,平常,病人不喘、不昏、無水腫、血壓正常、體力最佳••很接近正常人。

A. 為什麼腎友須正確地設定乾體重?
正常的腎臟的主要功能之一,為「水份的平衡」,當人體攝入水份,腎臟即”適度”地排出尿液,才不會因水份瀦積,產生高血壓,心衰竭甚至於肺水腫。
相反地,若人攝入水份不足或因下痢、流汗而流失,腎臟也會”適度”地減少尿液的排出,為著保持體內的水份,來避免脫水低血壓或休克的危險。
但多數尿毒症腎友屬“寡尿型”的腎衰竭,腎臟已喪失排出水份的能力,腎臟無法排出他所攝取的水份,易導致高血壓,肺水腫。所以要嚴格限制水分。
但少數尿毒症腎友則屬”多尿型”的腎衰竭,雖病患無法攝飲足量的水份,也照常有大量尿液流失,導致體內脫水或休克,這類型之腎友反而要鼓勵腎友適度增加水分之攝取。
為著保持腎友心臟血管的正常及血液循環的穩定,不會高血壓,肺水腫,或脫水、休克,設定正確的乾體重是十分重要的。
根據統計腎友的高血壓,80%係因長期乾體重設定偏高所致,來要乾體重調降,血壓即回復正常,調好乾體重即可以減少左心室肥厚及死亡率。


B. 如何來設定乾體重?
到目前並無評估腎友乾體重的”黃金標準”,儘管無黃金標準評估乾體重。有經驗的醫師能運用「全方位的評估標準」來評估,即能精確地設定乾體重。
所謂「全方位」,包括三個部份:
i. 症狀
ii. 血液循環量
iii. 問質組織的水份量


C. 乾體重設定不正確時,臨床上之表現:


 


(甲)將乾體重設定過高,表示體內含過量水份,設定體重大於真正體重,臨床上會出現以下的現象,要將設定的體重降低。另也表示病人有瘦下去。若低於理想體重,要增加飲食攝取。
(一)血液循環量負荷過量 症狀
1.高血壓 1. 血壓>140-160/90 mmHg
2. 常見之症狀包括頭痛、頸部僵直、視力模糊、胸痛眩暈……,但很多人也無症狀
2.頸靜脈怒張 1. 兩側外頸靜脈明顯鼓漲,30∘角平臥時仍明顯可見
2. 頸靜脈會呈現博動的現象
3. 上肢靜平舉或上舉時仍呈鼓漲
3.心衰竭肺水腫 1. 靜止或運動時呼吸困難
2. 端坐呼吸,夜間呼吸困難,無法平躺,睡覺時會因胸悶呼吸困難,醒來坐一段時間才又入睡
3. 咳嗽粉紅血之痰(泡沫狀)
4. 醫師聽診會有鑼音或哮音


(二)間質組織水份過量


1.肝腫大 1. 肝臟腫大,觸痛或敲痛、厭食、噁心、嘔吐
2.四肢水腫、臉部浮腫 1. 水腫部有壓陷出現水泡
2. 感到酸痛,冰冷,走路時耐力不足


 


(乙)若乾體重設定過低,臨床上呈現水份脫失,循環量不足的現象,表示體內水份含量不購,設定體重低於真正體重,臨床上會出現以下的現象,要將設定的體重升高。另也表示病人有長胖。若超過理想體重,過度肥胖時,要減少飲食攝取。


(一) 循環量不足 症狀
1.低血壓 1. 可以在洗腎過程中或洗腎後發生
2. 倦怠、頸痛、頭昏、意識障礙,視力糢糊一片黑,心跳過速,冒冷汗、噁心、嘔吐,呼吸困難
3. 直立姿勢症狀加劇
4. 飲水量充足後,血壓即回復
5. 可能出現心肌缺氧或腦缺氧之危險
2.頸靜脈塌陷 1. 儘管完全平躺,外頸靜脈仍塌陷無法鼓漲
2. 上肢之靜脈平舉時亦無法鼓漲
(二) 間質組織水份不足(脫水)
1.口渴、耳朵阻塞、耳嗚、眼球下陷看起無神 1. 口腔舌頭乾燥,無口水分泌
2. 輕壓眼球硬度不足
2.皮膚乾燥,粗糙,缺少彈性,有皮屑,無光澤 搔癢、灼熱感


 


E 每個評估乾體重的指標,都不是它特有的症狀,許多和乾體重無關的疾病,也會產生同樣的症狀,而造成錯誤的評估,所以鑑別診斷很重要,醫師要很有經驗,才不會發生錯誤。
例如降血壓大部分是因乾體重設定過低所致,但乾體重雖未設定過低,若脫水速度過快,胃出血,心臟病變,敗血症或服用降壓劑,也會引起降血壓,所以要一樣一樣地去評估排除。


F 以下之症狀,非因乾體重設定過高或過低引起,也可以發生的類似症狀:


1.高血壓 病人原本即有的本態性高血壓
失眠、焦慮、發怒、壓力、動脈硬化,藥物。
2.呼吸困難,端坐呼吸(肺水腫心衰竭) 心肌梗塞,心肌病變,瓣膜疾病,敗血症,中暑,貧血,呼吸窘迫症候群
3.咳嗽、哮喘、呼吸困難 阻塞性肺病,肺栓塞,抽煙,慢性支氣管炎
4.肝腫大、頸靜脈怒張 肝本身疾病,飲酒,糖尿病
中、上下靜脈阻塞,心包膜積水,肺心症
5.低血壓 心博出量不足;消化道出血,敗血症,心肌病變,心包積水,調水速度過快



G 設定乾體重應具有的觀念:
1. 最好每次洗腎都有「要調整乾體重」的心理準備
2. 乾體重並非固定不變的,會隨著攝食狀況而改變
3. 攝取之飲食除了少部份由糞便排出之外,大部份經吸收代謝之後也能產生水份堆積,如攝食100公克的飯也有100西西水份的負荷,所以不要誤判不飲水即無水份的負擔。雖吃了100克的飲食,與只喝100西西的水,對腎友水分的負荷是一樣的,但吃可以維持住體重,避免營養不良,而僅飲水者則只增加水及心臟之負荷而已,所以要儘量避免。
4. 短期內快速增加之體重,大部份因水份瀦積造成的,應調整水份之攝取量而非調整乾體重;若因攝食量改變而後慢慢增加或減少的體重,可能應調整乾體重
5. 乾體重之調整,應緩慢漸進,不能操之過急
6. 要知道自己攝取水份的狀況,最好是在家裡也要經常量體重,來調節飲水量
7. 不必要求洗後體重每次都要”命中”乾體重,因機器調水本身即有少量的偏差。另外穿著衣物的重量,大便的狀況,看錯體重或算錯調水量都會影響。
8. 洗腎過程中若出現非預期之降壓,抽痙時,應考慮看錯體重,算錯調水量或機器調水功能故障,最好是暫停洗腎,再量體重來確認


蔡鴻基•家綾診所
腎臟專科第0046號
前長庚主任醫師
TEL: 07-2510917, 0937395045
住址:高雄市苓雅區海邊路66號1樓

 

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